患者，女性，81岁，住院号：240388，因“进行性呼吸困难2年半，加重伴口眼干燥1周”于2012年9月27日入院。

    患者两年半前开始无明显诱因下出现呼吸困难，呈进行性加重，于2010年8月25日住院，当时查动脉血气（呼吸空气）示：Pa0₂53mmHg，PaCO₂25mmHg；血清免疫学指标提示抗核抗体（+）（滴度1：1000，核型，着丝点型），抗着丝点蛋白B（+）和抗线粒体抗体（M2）（+）, 抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗RNP抗体、抗Jo-1抗体、抗Scl-70抗体和ANCA均为阴性。血沉、C反应蛋白及肿瘤标志物（CEA、CA125、CA153、CA199和AFP）均正常。胸部CT平扫提示两肺间质性改变和纵隔淋巴结肿大。肺功能检查提示肺通气功能正常，肺弥散功能重度减退（DLCO实测值占预计值57%）。CT肺动脉造影检查未见明显异常。当时考虑诊断为未分化结缔组织病（undifferented connective tissue disease,UCTD）肺累及，I型呼吸衰竭。予以吸氧等对症处理,患者呼吸困难有所缓解于9月1日出院。出院后患者一直在家自行吸氧治疗并予以中药治疗（具体不详），但仍有进行性加重的呼吸困难，于2011年4月17日再次入院，动脉血气分析（呼吸空气）：PaO₂52mmHg，PaCO₂23mmHg）。血清免疫学指标提示抗核抗体（+）（滴度 1：3200,核型，着丝点型）, 抗着丝点蛋白B（+）和抗线粒体抗体（M2）（+），其余检查结果基本同前，行心超检查测肺动脉收缩压为25mmHg。因患者拒绝接受激素治疗，继续予以中药和吸氧治疗。患者呼吸困难呈进行性加重，耐受体力活动的能力进行性下降，肺动脉压逐渐升高，于2012年6月15日门诊复查心超提示肺动脉收缩压为57mmHg。肺功能提示弥散功能进行性减退（DLCO实测值占预计值55%）。一周前患者呼吸困难加重，伴口眼干燥再次入院。

    患者既往30岁左右开始四肢反复出现雷诺现象，每于寒冷季节或四肢受冷时发作，予以局部保温后自行缓解，本次住院期间肢体受凉后也多次发生雷诺现象（照片1）患者两个儿子也有雷诺现象。

    患者本次入院查体：Ｔ36.5℃，R25次/分，P92次/分，Bp115/75 mmHg，神清，精神尚可，面部及四肢末端皮肤粗糙增厚、透亮紧硬，口周皮肤皱纹呈“绷紧样”外观（照片2），双手手指呈“腊肠指”样改变（照片3），上颌左右第I、II、III牙齿颜色变深且末端断裂和残根存留（照片4）。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及Velcro啰音，心率92次/分，律齐，P₂>A₂，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。

    辅助检查：（2012-9-27）血气分析（鼻导管吸氧5L/min）: Pa0₂50mmHg，PaCO₂25mmHg。（2012-9-28）血清免疫学指标提示抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗着丝点蛋白B、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗RNP抗体、抗Jo-1抗体、抗Scl-70抗体、抗线粒体抗体和ANCA均为阴性。（2012-9-28）胸部CT：两肺间质性改变，右下肺明显，纵隔多发淋巴结肿大，心包积液（照片5~6）。（2012-9-28）心超提示肺动脉重度高压伴三尖瓣相对性中重度关闭不全，测肺动脉收缩压为76mmHg，肺动脉增宽（27mm），右室内径增大（37mm），右房左右径增大（49mm）。（2012-9-28）肺功能检查提示：肺通气功能正常，肺弥散功能重度减退（DLCO实测值占预计值48%）。

    治疗经过：患者入院后先后予以文丘里面罩吸氧，6~8L/min，速尿、安体舒通、欣康、果糖二磷酸、左卡尼汀、米力农，前列地尔和硝苯地平等治疗（拒绝激素和无创呼吸机治疗），患者呼吸困难曾一度有明显缓解，但10月26日复查心超示肺动脉收缩压上升为92mmHg，右室内径增大（40mm），右房左右径增大（50mm）。10月28日患者呼吸困难再次进行性加重，加用无创呼吸机辅助通气治疗（IPAP10mba，EPAP4mba），并于10月31日起予以甲强龙（40mg，Q12h）静滴治疗三天，11月2日改为强的松（10mg，3/日）口服治疗，患者呼吸困难及口眼干燥有明显缓解， 11月19日复查心超提示肺动脉收缩压为90mmHg，右室内径增大（47mm），右房左右径增大（57mm），均较前进一步扩大。12月10日患者呼吸困难再次加重，四肢反复发作雷诺现象,患者病情进一步加重，反复出现呼吸衰竭和心脏衰竭的表现，于2012年12月19日因心肺功能衰竭抢救无效死亡。

讨   论

    UCTD最早由LeRoy等于1980年提出，以后Mosca^[1]等在大量临床分析的基础上提出了多种关于UCTD的命名和定义，目前认为Danieli^[2]等在1999年所采用的关于UCTD的诊断标准与临床情况比较符合，即具有某些结缔组织病的临床表现，但又不符合任何一种结缔组织疾病的诊断特点的疾病，它可能处于某一种弥漫性结缔组织疾病的早期阶段，或顿挫型，是否为另一种结缔组织疾病，目前未进行进一步的研究。UCTD发病年龄在18～67岁之间，育龄期女性多见，男女比例1：4～1：6，白人中发病率高，从患者出现临床症状至就诊时间平均为2～3年，平均为38个月。患者一般有乏力、低热和淋巴结肿大等非特异性症状，常见症状有关节肿痛、雷诺现象、皮肤粘膜损害等，而重要脏器如肾脏、双肺及中枢神经系统等较少累及，多浆膜腔积液常见，但发病率较系统性红斑狼疮稍低，约11%，表现为胸腔积液、心包积液或两者同时出现。肺部病变可有肺间质纤维化、间质性肺炎或内源性类脂性肺炎等，肺间质纤维化多起病隐匿，表现为进行性呼吸困难，肺功能提示弥散功能减低。心脏病变可累及心脏全层，包括心包炎、心肌炎和心内膜炎等，临床常有胸闷心悸及呼吸困难等症状，心电图可有各种心律失常及ST-T改变等。大多数UCTD患者自身抗体谱单一，仅有一两种自身抗体的阳性，不符合任何一种明确结缔组织疾病自身抗体的诊断，患者血液中抗核抗体阳性多见，平均阳性率为58%。最近，国外不少临床研究^[3-5]对UCTD的特点和转归进行了探讨，多数学者认为部分UCTD经过一定的时间可发展为明确的某一种自身免疫性疾病，其中大约30%的UCTD在几年以后可发展为系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎或系统性硬化症等自身免疫性疾病。

    本例患者为81岁老年女性，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴口眼干燥，查体可见面部及四肢末端皮肤粗糙增厚、透亮紧硬，口周皮肤皱纹呈“绷紧样”外观，口腔牙齿末端断裂和残根存留以及严重的龋齿和齿龈炎。两肺底可闻及Velcro啰音。患者有反复发作的雷诺现象。发病后外院多次检查抗核抗体阳性、抗着丝点蛋B阳性、和抗线粒体抗体（M2）阳性，其余相关抗体均为阴性。多次检查血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，肺功能提示弥散功能的重度减退，胸部CT提示肺间质性的改变。根据本例患者的临床表现、体格检查以及实验室检查结果综合分析，考虑该例患者主要为结缔组织疾病累及肺部、外分泌腺、皮肤、牙齿及血管，但又不符合任何一种结缔组织疾病的诊断特点，最终诊断为UCTD。本例患者起病两年来呼吸困难呈进行性加重，严重低氧血症，胸部可听到明显的Veclro罗音，但胸部CT检查并未提示有非常明显的肺间质纤维化和蜂窝肺的改变，而主要表现为肺动脉压的进行性升高，这种肺动脉压的进行性升高是否与UCTD累及肺小血管,发生慢性血管炎，以及长期慢性缺氧引起肺小动脉痉挛收缩有关。

    治疗上目前UCTD尚无特效性治疗，部分轻型者可以予以吸氧等对症处理，病情严重者可全身应用糖皮质激素，一般泼尼松0.5mg/kg.d，尽快减量至10mg/d，小剂量维持，以减少激素不良反应发生。病情晚期患者，激素及免疫抑制剂治疗效果不理想，预后不佳。本例患者年龄大，激素开始治疗时间晚，在出现明显症状后两年才同时使用激素治疗，效果差。

    从本例病例中，临床医师可以对于不明原因的呼吸困难，除呼吸科常见疾病外，应该考虑到风湿免疫性疾病对肺的累及，也是弥漫性肺部疾病的重要病因之一，以利于早期发现早期诊断早期治疗。

	照片1：雷诺现象（手指末端变紫）.jpg ( 51.30k )
	照片2：口周皮肤皱纹呈“绷紧样”外观.jpg ( 62.16k )
	照片3：手指呈“腊肠指”样改变.jpg ( 54.79k )
	照片4：上颌左右第I、II、III牙齿末端断裂和残根存留.jpg ( 69.48k )
	照片5：患者双肺胸膜下可见间质性改变.jpg ( 89.00k )
	照片6：纵膈多发淋巴结肿大.jpg ( 61.21k )