亚急性感染性心内膜炎为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物生成，早期可无特异性临床表现，临床误诊率较高，病死率高，现对我科收治的1例亚急性感染性心内膜炎反复误诊经过报告如下。

临床资料

　　患者男，23岁，话务员，2012年5月上旬无明显诱因下出现发热，最高体温38.5℃，伴右上腹疼痛急诊诊治，查体：神志清，精神可，T38.5℃，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐。血常规：WBC16.8×10⁹/L，NC84.9%，HBG101g/L；腹部超声检查报告：肝脏、胰腺、脾脏、胆囊及右下腹均未见异常；盆腔CT扫描报告也未见明确阑尾炎征象。当时未明确诊断，即给予口服抗生素治疗。6月14日仍有发热，T37.5℃左右，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，易咳出，无咯血，无胸闷、胸痛，无气急，再次急诊诊治，查体记录未发现阳性体征。查胸片提示两肺未见明显活动性病变（图1）；血常规：WBC16.6×10⁹/L，NC83.6%，HBG99g/L，当时诊断为上呼吸道感染，给予头孢美唑治疗，咳嗽、咳痰症状稍有好转，但仍有反复低热，未予处理。8月23日仍出现发热，T37.6℃左右，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫状痰，无痰中带血，无气促，去门诊诊治，当时门诊病史记录中查体也未见阳性体征，复查胸片仍提示两肺未见明显活动性病变（图2），又诊断为上呼吸道感染，给予阿斯美、止咳糖浆等治疗，病情仍未见好转。于9月19日患者咳嗽、咳痰加重伴气促，无咯血，直至9月23来急诊诊治，查胸片示右肺散在炎症（图3）；心电图示窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞；血常规示：WBC22.38×10⁹/L，NC88.3%，HBG95 g/L，为进一步治疗，以“肺炎”收入呼吸科，入院查体：神志清，精神差，T37.7℃左右，R32次/分，全身皮肤黏膜无红斑、出血点和结节，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，右下肺闻及中水泡音，心率132次/分，心律不齐，二尖瓣听诊区闻及收缩期和舒张期III级杂音，向腋下传导；腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。入院次日（2012-09-24）即查心脏超声提示二尖瓣前瓣脱垂、连枷伴重度关闭不全，左室腱索上稍高回声，可见赘生物，左室舒张功能减退，肺动脉重度高压，左室射血分数0.60。胸部CT显示为两肺弥漫性炎症，两侧少量胸腔积液（图4）；心电图：窦性心动过速，偶发房性期前收缩，完全性右束支传导阻滞（图5）；动脉血气：pH7.47、二氧化碳分压3.92kpa、氧分压5.37kpa、实际碳酸氢根21.00mmol/L、标准碳酸氢根22.70mmol/L、血碱剩余-1.50mmol/L。即行血培养，9月28日血培养结果为血链球菌。入院后即给予去甲万古霉素、青霉素、强心、利尿以及无创呼吸机辅助呼吸等治疗，患者气急症状好转，但患者于9月28自动出院，电话随访20天后，患者最终因心力衰竭死亡。

讨  论

　　亚急性感染性心内膜炎是微生物所致的心内膜炎症，主要侵犯心脏瓣膜，临床特点是发热、心脏杂音、脾肿大、贫血及栓塞等^[1]，由于广谱强效抗生素的应用，使亚急性感染性心内膜炎的早期诊断更加困难，若诊治不当，病死率很高^[2]。超声心动图检查，无论是经胸心脏超声心动图，还是经食管心脏超声心动图，均是确诊亚急性感染性心内膜炎的首选方法，特别是对临床症状表现不典型的病人，不仅能检出瓣膜赘生物，而且还可以了解瓣膜的破坏程度和其他心脏损害，而经胸心脏超声心动图具有费用低和无损伤性等优点，应作为超声检查的首选，但经食管心脏超声心动图比经胸心脏超声心动图有更高的敏感性和特异性，经食管心脏超声检查，检测出赘生物的阳性率可达90%，能检出直径在1mm~1.5mm的赘生物^[3]。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95%以上^[4]，而亚急性感染性心内膜炎的最主要致病菌为链球菌，而近期报道链球菌引起的亚急性感染性心内膜炎明显减少，金黄色葡萄球菌导致的亚急性感染性心内膜炎增加^[5]。结合本例患者临床特征，回顾病史，患者自2012年5月起反复出现发热，期间伴有咳嗽、咳痰等症状，查体时医生未注意有无心脏瓣膜杂音，脾脏肿大，有无皮肤黏膜出血点等典型临床表现，也未给予心脏超声等检查，仅仅因为胸片检查两肺未见明显活动性病变，血常规示白细胞和中性粒细胞升高，而反复诊断为呼吸道感染，但该患者住院查体时，心脏听诊可以明显地听到杂音，而且血红蛋白明显降低，这些都符合亚急性感染性心内膜炎临床表现，而门急诊医生诊治时病历中均无明确记载，延误了对该病的诊断。

本例患者延误诊断的原因可能有：1，患者年轻，既往身体健康，门、急诊诊治时医师常考虑一些常见病，未对反复低热原因作进一步思考分析；2，患者以发热为首发症状，开始时心脏内未形成较大赘生物，体格检查时如不仔细听诊，就不易闻及心脏瓣膜杂音；3，亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、低热、乏力等非特异性症状，故疾病早期诊断困难，而医生对本病认识不足，缺乏全面性及警惕性。

（全文结束）

	图1： 2012-06-14胸片未见明显异常。.jpg ( 52.67k )
	图2：2012-08-23胸片未见明显异常。.jpg ( 66.07k )
	图3： 2012-09-23胸片右中下肺散在斑片状影。.jpg ( 63.92k )
	图4： 2012-09-24胸部CT平扫示两肺野可见广泛大片模糊影，部分实变，内见支气管充气征。.jpg ( 78.78k )
	图5：2012-09-24心电图：窦性心动过速，偶发房性期前收缩，完全性右束支传导阻滞。.jpg ( 203.16k )